• Es ist streng zu trennen zwischen dem ständigen ärztlichen Vertreter und dem Stellvertreter.
• Pro Patient darf nur ein ständiger ärztlicher Vertreter benannt werden
• Die Stellvertretung des Chefarztes darf hinsichtlich des Grundes und hinsichtlich der Person nicht pauschal festgelegt werden
• Bei vorhersehbarer Abwesenheit (Stellvertretung) muss mit dem Patienten eine Individualvereinbarung abgeschlossen werden
• Das Liquidationsrecht des Chefarztes entfällt nicht, wenn eine Stellvertretung wirksam vereinbart worden ist

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Die Krankenhausleistungen umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Die Frage nach der Vertretung des Chefarztes bei stationärer Wahlleistungsbehandlung stellt eine besondere Problematik dar. Beinahe jeder Chefarzt dürfte bereits einmal mit einer Anfrage einer privaten Krankenversicherung konfrontiert gewesen sein.

In dem Fall der Vertretung des Chefarztes stellt sich das Problem, ob eine von den allgemeinen Krankenhausleistungen, die durch die Pflegesätze abgedeckt sind, abgrenzbare wahlärztliche Behandlung vorliegt, die der Patient zusätzlich vereinbart hat.

Bei der Beantwortung dieser Frage ist scharf zwischen zwei Ebenen zu trennen.

1. Die in der GOÄ geregelte gebührenrechtliche Frage, unter welchen Voraussetzungen eine Leistung als „eigene“ Leistung eines Arztes abgerechnet werden kann (§ 4 Abs. 2 GOÄ).

2. Die nach den allgemeinen Grundsätzen des Zivilrechtes zu klärende Frage, ob im Einzelfall eine vertragliche Vereinbarung zwischen dem Patienten und dem liquidationsberechtigtem Arzt besteht, dass dieser sich bei Abwesenheit vertreten lassen kann, ohne dabei sein Liquidationsrecht dem Patienten gegenüber zu verlieren.

1. Gebührenrechtliche Delegation

Nach § 4 Abs. 2 GOÄ kann der Arzt Gebühren nur für eigene Leistungen berechnen. Eigene Leistungen sind die selbst erbrachten so wie die unter Aufsicht und fachlicher Weisung erbrachten Leistungen des Arztes. Die zweite Alternative („unter Aufsicht nach fachlicher Weisung“) wird als Delegation bezeichnet.

Eine Delegation durch Ausübung der Aufsicht und Weisung scheidet bei den häufig als „Haupt- oder Kernleistungen“ bezeichneten wesentlichen Behandlungsmaßnahmen aus. Diese Leistungen sind höchstpersönlich zu erbringen. Die GOÄ sieht damit keine Möglichkeit vor, unter Aufrechterhaltung des Liquidationsrechtes eine derartige Leistung durch einen Dritten erbringen zu lassen.

So unbestritten wie diese Verpflichtung im Grundsatz ist, so schwierig ist es gerade außerhalb der operativen Fächer die betreffenden, höchstpersönlich zu erbringenden Behandlungsschritte zu identifizieren. Hierbei sind vor allem die Besonderheiten des jeweiligen Fachgebietes zu berücksichtigen. Letztlich ist es eine medizinische Frage und wird im Zweifel in einem Prozess von einem medizinischen Sachverständigen zu beurteilen sein.

Im übrigen ergeben sich gebührenrechtliche Einschränkungen bei der Delegationsmöglichkeit durch die Regelung des § 4 Abs. 2 Satz 3 GOÄ. In den dort enummerativ aufgeführten Fällen kommt eine Liquidation grundsätzlich nur bei Leistungserbringung durch den Chefarzt oder dessen dem Patienten vor Abschluss des Wahlarztvertrages benannten ständigen ärztlichen Vertreter, der Facharzt des selben Gebietes sein muss, in Betracht. Wichtig hierbei ist, dass pro Patient nur ein ständiger ärztlicher Vertreter benannt werden darf. Möglich ist es jedoch, dass ein Chefarzt für verschiedene Patienten verschiedene ständige ärztliche Vertreter benannt hat.

Wichtig festzuhalten ist, dass auch der ständige ärztliche Vertreter keine Kernleistungen erbringen kann, ohne dass das Liquidationsrecht des Chefarztes entfiele.

2. Die Vertretung nach allgemeinem Vertragsrecht

Nach den obigen Feststellungen sieht die GOÄ keine Möglichkeit der Erbringung von Hauptleistungen durch Dritte vor. Eine solche Möglichkeit kann daher nur im allgemeinen Vertragsrecht gefunden werden. Die unter 1. dargestellte Delegation ist dadurch charakterisiert, dass der Wahlarzt ohne Zustimmung des Patienten einseitig einen für ihn handelnden Berechtigten nennt. Hingegen bedarf es bei der Stellvertretung einer vertraglichen Vereinbarung zwischen dem Wahlarzt und dem Patienten, damit eine dritte Person die Wahlleistungsbehandlung unter Aufrechterhaltung des Liquidationsrechtes vornehmen kann.

Der allgemeine, seit jeher im Bürgerlichen Gesetzbuch verankerte und völlig unbestrittene zivilrechtliche Grundsatz der Vertragsfreiheit, wonach die autonomen Vertragsparteien sowohl über den Abschluss als auch über den Inhalt eines Vertrages grundsätzlich frei bestimmen, erlaubt es den Parteien der Wahlleistungsvereinbarung bzw. des Wahlarztvertrages, eine derartige Vertretervereinbarung wirksam abzuschließen.

Durch eine derartige Vereinbarung darf der Patient jedoch nicht unangemessen benachteiligt werden. Die Rechtsprechung nimmt eine unangemessene Benachteiligung des Patienten, die zu einer Nichtigkeit der Vereinbarung führt, insbesondere dann an, wenn sich der Chefarzt einerseits nach dem Inhalt der Klausel nicht nur in bestimmten begründeten Ausnahmefällen, sondern stets und nach freiem Belieben vertreten lassen kann. Betroffen sind insbesondere Klauseln, die die Stellvertretung des Chefarztes pauschal „im Verhinderungsfall“ ermöglichen. Ebenso unwirksam sind Klauseln, die die Vertretung „bei Ortsabwesenheit wegen Urlaub, Krankheit oder aus sonstigen wichtigen Gründen“ ermöglichen. Bei solch uferlosen Vertretungsklauseln liegt eine unangemessene Benachteiligung des Patienten vor, da es nach der Formulierung der Klausel letztlich dem freien Belieben des Chefarzt überlassen bliebe, ob er die Behandlung persönlich übernimmt oder ob er diese seinem Stellvertreter überträgt. Dies entspricht nicht dem Interesse des Patienten, sich in erster Linie durch den Chefarzt persönlich behandeln zu lassen.

Weiterhin ist wie folgt zu differenzieren:

Unvorhersehbare Abwesenheit

Die Rechtsprechung geht davon aus, dass die Fälle der unvorhersehbaren Abwesenheit formularmäßig abgedeckt werden können. Es handelt sich hierbei um klar abgrenzbare, relativ seltene Ausnahmetatbestände, mit denen der Patient aufgrund allgemeiner Lebenserfahrung immer rechnen muss. Eine unvorhersehbare Abwesenheit liegt beispielsweise in den Fällen eigener Erkrankung vor.

Vorhersehbare Abwesenheit

Liegt hingegen eine vorhersehbare Abwesenheit vor (Urlaub, Kongress, etc.) ist eine durch ein Formular geregelte Regelung nichtig. Die Rechtsprechung verlangt für die Wirksamkeit eine so genannte Individualvereinbarung. Unter dieser versteht man eine Vertragsbedingung, die nicht für eine mehrfache Verwendung schriftlich aufgezeichnet oder in sonstiger Weise fixiert ist. Es ist für jeden Einzelfall mit dem Patienten eine neu formulierte Vereinbarung abzuschließen.

Der Inhalt der abzuschließenden Vereinbarung ist im wesentlichen identisch. Sie sollte frühestmöglich abgeschlossen und aus Beweisgründen stets schriftlich niedergelegt werden. Die Person des an die Stelle des Chefarztes tretenden Stellvertreters ist ausdrücklich zu nennen. Schließlich muss aus der Vereinbarung ausdrücklich hervorgehen, dass die Stellvertreterbehandlung zu den Konditionen der Wahlleistungsvereinbarung erfolgt, das Liquidationsrecht des Chefarztes also erhalten bleibt.

Eine solche Vereinbarung ist stets auch dann erforderlich, wenn sich die Abwesenheit des Chefarztes erst während der laufenden Behandlung aufgrund von grundsätzlich planbaren Tatbeständen wie Urlaub oder Fortbildung ergibt.

Kann die Behandlung bis zur Rückkehr des Chefarztes verschoben werden, ist der Patient hierüber vor Abschluss der Vereinbarung aufzuklären. Weiterhin sollte darauf hingewiesen werden, dass auch ohne Abschluss einer Wahlarztvereinbarung im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen eine ausreichende medizinische Behandlung durch die jeweils diensthabenden Ärzte gewährleistet ist.