• Finanzielle Aspekte spielen bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit keine Rolle
• Versicherer hat Nachweispflicht

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Private Krankenversicherungen müssen medizinisch notwendige Heilbehandlungen bezahlen, die Kosten sind zweitrangig und es muss nicht unbedingt die kostengünstigste Behandlung sein. Laut BGH-Urteil muss die PKV nachweisen, warum eine Behandlung medizinisch nicht notwendig war.

Der vierte Senat des Bundesgerichtshofes hat am 12.03.2003 ein interessantes Urteil zu den Musterbedingungen der privaten Versicherungswirtschaft gefällt (AZ: IV ZR 278 / 01). Krankenversicherer müssen für Behandlungen bezahlen, auch wenn es kostengünstigere Behandlungen gibt.

Der Fall: Der Patient unterzog sich drei minimal-invasiven Bandscheibenoperationen in einer privaten Belegklinik, die nicht der Bundespflegesatzverordnung unterliegt. Als Entgelt für die Klinikleistungen stellte die Belegklinik dem Kläger die vereinbarten selbstdefinierten Fallpauschalen in Rechnung. Die private Krankenversicherung erstattet dem Patienten 50 % der berechneten tagesgleichen Pflegesätze. Darüber hinaus vertrat die Krankenversicherung die Auffassung, nach § 1 Abs. 2 Satz 1 MB / KK 76 sei nur die kostengünstigste Heilbehandlung erstattungspflichtig.

Erstattungspflichtig sind nur die Kosten der medizinisch notwendigen Heilbehandlungen. Nach ständiger Rechtssprechung des Senats ist eine Heilbehandlung medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Der BGH betonte, das sei im allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung stehe, die geeignet sei, die Krankheit zu heilen oder zu lindern.

Nach bisheriger Rechtsprechung waren die Versicherungen zur Erstattung der Kosten nur verpflichtet, wenn die Heilbehandlung unter Kostenaspekten vertretbar war. Seien zwei medizinisch gleichwertig, kostenmäßig aber um ein vielfaches auseinanderliegende Möglichkeiten der Behandlungen gegeben, so bestehe eine Leistungspflicht nur für die kostengünstigere. Eine zum gleichen Behandlungserfolg führendende erheblich teurere Heilbehandlung sei Luxus, jedoch keine notwendige Heilmaßnahme. Der Versichertengemeinschaft sei die Übernahme luxuriöser Behandlungen nicht zumutbar.

Der vierte Senat des Bundesgerichtshofes schließt sich dieser Auffassung jedoch ausdrücklich nicht an.

Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lasse sich aus den allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht entnehmen. Diese seien nicht gesetzesähnlich auszulegen, sondern so, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtung des erkennbaren Sinnzusammenhanges verstehen müsse. Ein solcher Versicherungsnehmer gehe vom Wortlaut der auszulegenden Klausel aus und berücksichtige ihren Zweck und den erkennbaren Sinnzusammenhang. Er könne aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB / KK 76 nicht ersehen, dass auch finanzielle Aspekte bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen. Die Versicherungsklausel stelle nur auf die „medizinisch notwendige“ und nicht auf die „medizinisch und notwendige“ oder gar auf die „medizinisch und wirtschaftlich notwendige“ Heilbehandlung ab. Dieser sprachliche Zusammenhang mache deutlich, dass die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen sei.

Der durchschnittliche Patient bzw. Versicherungsnehmer werde nach Ansicht des BGH den Wortlaut der Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Privaten Krankenversicherung nicht so auslegen, dass hier Kostengesichtspunkte bei der Behandlung eine Rolle spielen.

Er verstehe wohl, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Behandlungsmaßnahme erstattet werde, sondern nur für eine solche, die objektiv geeignet sei, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Das darüber hinaus der Versicherer seine Leistungspflicht nur auf die billigste Behandlungsmethode beschränken wolle, erschließe sich dem Versicherungsnehmer dagegen nicht. Aus seiner Sicht verliere eine medizinisch anerkannte Heilbehandlung das qualifizierende Merkmal „notwendig“ im Einzelfall nicht deshalb, weil sei teurer sei als eine nach Einschätzung des Versicherers gleichwertige, aber kostengünstigere Behandlung.

Zudem sei für den Versicherungsnehmer nicht erkennbar, nach welchen Maßstäben die medizinische Gleichwertigkeit von Heilbehandlungen zu beurteilen sein soll. Übernehme der Versicherer die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkung, so könne er ihn grundsätzlich nicht auf einen billigeren oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig halte.

Darlegungs- und Beweislast bei Übermaßbehandlung

Der Bundesgerichtshof nimmt aber auch Stellung zu § 5 Abs. 2 MB / KK 1976 („Übermaßbehandlung“). Diese Klausel räumt dem Versicherer die Befugnis ein, bei das medizinische Maß übersteigender Heilbehandlung (sogenannte Übermaßbehandlung) seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabzusetzen. Die Übermaßregelung erstreckt sich nach herrschender Meinung und der früheren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes auch auf einen im Verhältnis zur medizinisch notwendigen Behandlungsumfang überhöhten Vergütungsansatz. An dieser Auffassung hält der vierte Senat des Bundesgerichtshofes nicht fest.

Der durchschnittliche Versicherungsnehmer könne schon dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 MB / KK 76 nicht entnehmen, dass mit der Überschreitung des medizinisch notwendigen Maßes auch ein wirtschaftliches Übermaß gemeint sei. Auch wenn er als Ziel der Übermaßregelung erkennen könne, den Versicherer vor einer unnötigen Kostenbelastung zu schützen, beziehe er die Kürzungsbefugnis auf Heilbehandlungsmaßnahmen, die aus medizinischer Sicht nicht mehr oder nicht in dem abgerechneten Umfang notwendig waren. Dies hat zur Konsequenz, dass den Versicherer die Darlegungs- und Beweislast triff, wenn er von der Kürzungsmöglichkeit des § 5 Abs. 2 MB / KK 1976 Gebrauch machen will. Er muss dann darlegen und notfalls auch beweisen, dass bei einer an sich medizinisch notwendigen Heilbehandlung eine einzelne Heilbehandlungsmaßnahe medizinisch nicht notwendig war. Der BGH hat hierdurch nochmals ausdrücklich klargestellt, dass die Versicherer nicht mehr – wie in der Vergangenheit häufig praktiziert – den Nachweis der medizinischen Notwendigkeit verlangen können, sondern vielmehr selbst deren Fehlen nachweisen müssen.

Fazit

Die Entscheidung des Bundesgerichtshofes ist in vielerlei Hinsicht bemerkenswert erfreulich, wie deutlich und klar der Bundesgerichtshof der herrschenden Meinung in der Literatur und bisherigen insbesondere unterinstanzlichen Rechtsprechung entgegen tritt. Er fordert gerade auch nicht alle Ärzte auf, jede Leistung zu erbringen, egal was sie kostet, wie es in den Tageszeitungen zu lesen war. Vielmehr müssen die Krankenversicherungen in ihren allgemeinen Musterbedingungen ihren Versicherungsnehmern deutlich sagen, welche Kosten sie im Krankheitsfall übernehmen und welche Kosten sie eben nicht versichern wollen. Der Arzt hat den Vorteil im Streit mit der Rechnungslegung sich nicht ständig verteidigen zu müssen, sondern die Versicherung aufzufordern, substantiierte Argumente bezüglich einer nicht notwendigen Heilbehandlung vorzubringen. Patient und Arzt erhalten mehr Rechtssicherheit.