Einleitung aus dem Buch:
Kostenerstattung - ein Ausweg aus der Rationierung von Leistungen in der GKV?
Schriftenreihe - PVS Verband, Band 1 ISBN 3-00-013744-0
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Kostenerstattung - ein Ausweg aus der Rationierung von Leistungen in der GKV?
Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) haben seit dem 1. Januar 2004 alle gesetzlich Versicherten, d.h. sowohl freiwillig wie auch pflichtversicherte Personenkreise, eine Option auf die Kostenerstattung. Dabei besteht ihr „Anspruch auf Erstattung“ – so das Gesetz – „höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte.“ Der Weg in eine Liberalisierung des GKV-Sektors wird damit - zumindest in Umrissen und ansatzweise erkennbar – beschritten.
Allerdings ist die vermeintliche Wahlmöglichkeit mit einer Reihe von Auflagen verknüpft: Patienten, die sich für die Kostenerstattung entscheiden, sind ein Jahr an diese Wahl gebunden und sie sind im Vorfeld zu dieser Entscheidung von ihrer jeweiligen Krankenkasse über die Kostenerstattung zu „beraten“, z.B. auch darüber, dass – wie es im Gesetz heißt – „(die Satzung) ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen (hat)...“. Eine bewusste finanzielle Schlechterstellung des Kostenerstattungspatienten gegenüber dem Sachleistung-Wählenden ist damit politisch gewollt. Diese Hemmnisse stehen der Attraktivität des Kostenerstattungsverfahrens entgegen. Die Debatte damit zu beenden, griffe jedoch zu kurz.
Bereits in der Vergangenheit gab es mehrere Anläufe, die Kostenerstattung im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung zu verankern. Nachdem ursprünglich nur freiwillig versicherten Ersatzkassenmitgliedern dieses Recht vorbehalten war, stand mit dem Gesundheitsreformgesetz (GRG) aus dem Jahre 1989 die Kostenerstattung erstmals auch für die Bereiche Kieferorthopädie und Zahnersatz als Wahlmöglichkeit offen. Während das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1993 dann die Wahlmöglichkeit der Kostenerstattung zwar auf alle Leistungsbereiche ausdehnte, aber auf die freiwilligen GKV-Mitglieder beschränkte, wurde durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz (2. NOG) von 1997 – ähnlich wie nun beim GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) – die generelle Option der Kostenerstattung für alle Versicherten mit Auflagen eingeräumt. Bereits im Jahre 1999 mit Wechsel der Regierung und dem Vorschaltgesetz zur Gesundheitsreform 2000 wurde die Wahlmöglichkeit für gesetzlich Pflichtversicherte wieder abgeschafft.
Was – so ist angesichts der o.g. Entwicklung zu fragen – hat die Gesundheitspolitik bewogen, dass Wahlrecht auf Kostenerstattung einzuführen, auszuweiten, wieder einzuschränken, vollends abzuschaffen und anschließend wieder unter Auflagen einzuführen? Analogien zur „Echternacher Sprungprozession“ drängen sich auf. Zunächst bleibt festzuhalten, dass es offenkundig bis heute erhebliche Vorbehalte und kritische Positionen gegenüber der Kostenerstattung im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung gibt. Dies verwundert nur zum Teil angesichts der reißerischen und allzu werbungslastigen Publikationen einiger Ärzte bzw. Arztgruppen zum neu gewonnenen Wahlrecht auf Kostenerstattung Anfang des Jahres. Dabei wurden wichtige Patienteninformationen, insbesondere zu den finanziellen Auswirkungen einer solchen Entscheidung aufgrund der dabei anzuwendenden privaten Abrechnungsgrundlage der Gebührenordnung für Ärzte bzw. Gebührenordnung für Zahnärzte, zu wenig oder gar nicht angesprochen. Ohnehin zur Kostenerstattung negativ eingestellte Politiker nahmen das entsprechend kritische Medienecho dankbar auf und vermitteln seitdem den Eindruck, dass der Patient vor dem vermeintlich nur auf pekuniäre Interessen bedachten Leistungserbringer zu schützen ist. Allerdings sollte dies den Blick auf einen weitaus wichtigeren Aspekt nicht verstellen, nämlich ein verändertes Selbstbewusstsein der Patienten. Es ist bemerkenswert, dass zwar einerseits die durchschnittlichen Nettolöhne der Verbraucher in den letzten Jahren real zurückgegangen sind, im Verhältnis also weniger Geld für das zur Verfügung steht, was über das Maß des Notwendigen hinausgeht. Ein deutlicher Beleg ist der Absatzboom im Bereich der sogenannten Lebensmitteldiscounter. Andererseits jedoch erleben wir ein rasantes Wachstum im „Wellness- und Lifestyle“-Segment, für den die Deutschen nach Branchenschätzungen allein im Jahr 2003 rund 74 Mrd. Euro ausgegeben haben – Tendenz steigend. Trendforscher bestätigen, dass Verbraucher ihr Geld zunehmend strategisch einsetzen. Sie kaufen vieles preisgünstig ein, um sich dann als Ausdruck ihrer Individualität etwas Exklusives und Luxuriöses leisten zu können. Hier muss die Frage erlaubt sein, welche Wertigkeit die Gesundheitsversorgung für die Gesellschaft, aber auch für den einzelnen hat. Gibt es hier eine Differenz der Wertigkeiten? Das vermeintlich höchste Gut des Menschen, die Gesundheitsversorgung, rangiert gemessen an der Politik der letzten Jahrzehnte in der gesellschaftlichen Hierarchie zumindest nicht auf den vordersten Plätzen. Dabei zeigt auch das individuelle Nachfrageverhalten in den Praxen ein gesteigertes Selbstbewusstsein und die Erwartung, eigenverantwortlich und kostenbewusst auf die Behandlung Einfluss nehmen zu können. Die Entwicklungen im so genannten „zweiten Gesundheitsmarkt“ untermauern diesen Wandel. Vor dem Hintergrund der Neuregelungen im § 13 SGB V scheint der Politik also bewusst geworden zu sein, dass dem veränderten Selbstbewusstsein der Bevölkerung nur durch die Gewährung größerer Freiheitsrechte im Bereich der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen Rechnung getragen werden kann. Die jetzige Regelung zur Wahlmöglichkeit der Kostenerstattung ist gleichwohl unbefriedigend. Vielmehr muss eine wirkliche Alternative zum üblichen Sachleistungs- bzw. Dienstleistungsverfahren ohne die nach dem jetzigen Gesetz aufgebauten bürokratischen Hürden eröffnet werden.
Dabei lohnt ein Blick in den Bereich der ärztlichen Privatliquidation. Jährlich wickeln die Privatärztlichen Verrechnungsstellen für ihre mehr als 36.000 Mitglieder über 13 Mio. Privatabrechnungen ab. Das Kostenerstattungsprinzip gehört hier ebenso zu den Selbstverständlichkeiten wie der rege Austausch mit Ärzten, Patienten und Krankenversicherungen bzw. Beihilfestellen. In den zurückliegenden über 75 Jahren haben sich Erfahrungen eingestellt, die zu bestimmten Aussagen über die mögliche Wirkung eines uneingeschränkten Kostenerstattungsverfahrens im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung berechtigen:
Mittels der direkten Rechnungslegung nach der Gebührenordnung für Ärzte bzw. der Zahnärzte an den Patienten entsteht die unabdingbare, notwendige Transparenz über die tatsächlich anfallenden Kosten und Abläufe einer Behandlung. Der Versicherte wird dadurch erst in die Lage versetzt, unter dem Aspekt des Kostenbewusstseins und der Eigenverantwortung individuelle Leistungserwartungen nicht nur zu artikulieren, sondern auch zu erhalten. Dieses Verhalten lässt sich aus unserer Erfahrung bei allen Einkommens- und Gesellschaftsgruppen konstatieren. Alle achten vermehrt auf Kosten und auf eine sinnvolle Ausgabenplanung.
Aus Sicht des PVS-Verbandes gilt es, dieses Versichertenverhalten auch im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung zu befördern und zu nutzen. Die Finanzierungsgrundlagen der gesetzlichen Krankenkassen werden sich in absehbarer Zeit kaum verbessern, sondern vielmehr weiter unter Druck bleiben. Es muss daher im Interesse der Politik liegen, den Patienten aktiv – im Sinne eines mündigen Bürgers - zu einer schonenden Entnahme finanzieller Ressourcen aus den sozialen und damit von der Gemeinschaft getragenen Sicherungssystemen zu bewegen, ihm aber gleichzeitig den Zugang zu den Möglichkeiten der Medizin offen zu halten. Die generelle und uneingeschränkte Kostenerstattung kann hier Entscheidendes im positiven Sinne dazu beitragen. Dabei sind verbindlich die Gebührenordnung für Ärzte bzw. die Gebührenordnung für Zahnärzte anzuwenden. Denn sie sind eine Gewähr für eine ausgewogene und faire Abrechnung. Der Unterschied zwischen der Liquidation nach dem für Mengenbegrenzung stehenden EBM (bzw. Bema) und nach der – die Möglichkeiten der Medizin abbildenden - GOÄ (bzw. GOZ) ist dabei gegenüber dem Patienten offen zu artikulieren. Ein Problem ist dies aber nicht. Vielmehr ist die Schieflage bei den individuellen und kollektiven Wertigkeiten bestimmter Ausgabenbereiche das eigentliche Problem und bedarf einer Lösung.
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